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Stuhlinkontinenz

Max Wunderlich


DEFINITION UND HÄUFIGKEIT:


Unter Stuhlinkontinenz (= anale Inkontinenz = faekale Inkontinenz = F.I.) versteht man den unfreiwilligen Verlust von Darminhalt (Stuhl oder Wind) – zur falschen Zeit, am falschen Ort. Das heißt, dass Betroffene bei Stuhldrang die Toilette nicht rechtzeitig erreichen oder, dass sie eine Verschmutzung ihrer Unterwäsche feststellen müssen, ohne vorher überhaupt Stuhldrang oder ein Füllungsgefühl ihres Enddarms verspürt zu haben.
Die F.I. ist häufiger als man denkt: In der berufstätigen Bevölkerung betrifft sie zumindest 5% der Menschen, in Altersheimen ist die Rate deutlich höher. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten und des Zusammenhangs mit Geburten ist die F.I. bei Frauen wesentlich häufiger als bei Männern (ca. 80:20). Die Bedeutung des Leidens wird durch absolute Zahlen anschaulicher: In Wien z.B. kommen auf die 1.5 Millionen Einwohner 75.000 Menschen mit einer F.I.


URSACHEN:

Am häufigsten ist die F.I. bedingt durch Erkrankungen des Kontinenzorgans „Anorektum“. Dieses besteht aus zwei Komponenten:

  1. dem Enddarm (Rektum) als Reservoir mit einem Fassungsvermögen von zumindest 400 ccm Stuhl;
  2. dem Schließmuskelapparat (Sphinkter), welcher den etwa 4 cm langen Analkanal ringförmig umgibt und dessen natürlicher Tonus die dauerhafte Kontinenz selbst im Schlaf gewährleistet. Der äußere, willkürlich innervierte Sphinkterring, ist Teil des muskulären Beckenbodens und kann bei stärkerem Stuhldrang (z.B. Durchfall, vermehrte Blähungen) zusätzlich kontrahiert werden.


Die Ursachen der F.I. im Einzelnen sind:

1. Verlust der Reservoirfunktion des Rektums:
Durch Einengung, Verkleinerung und Wandstarre aufgrund von Tumoren (z.B. fortgeschrittener Mastdarmkrebs) oder von chronischer Darmentzündung (z.B. Morbus Crohn); als unmittelbare Folge von Rektumoperationen oder Jahre bis Jahrzehnte nach Bestrahlungen, wie sie früher z.B. bei Gebärmutterkarzinom angewendet worden sind.

2. Versagen des Schließmuskels:
Aufgrund von Defekten oder Schwäche oder der Kombination von beiden. Sphinkterdefekte sind am häufigsten bedingt durch Einrisse im Dammbereich bei Geburten, insbesondere schwierigen (z.B. Zangengeburt), seltener nach Operationen (z.B. Spaltung von Analfisteln).
Die Sphinkterschwäche kann Folge von analen Eingriffen jeder Art sein (von einfachen Haemorrhoidenoperationen bis zu Mastdarmresektionen wegen Karzinom), entwickelt sich aber auch spontan während des Lebens aufgrund von Schädigungen der Nerven, welche den Beckenboden versorgen. Als Grund für solche Innervationsstörungen werden Dehnungsprozesse während der Geburt und/oder die Belastung des Beckenbodens durch über Jahre geübtes Pressen zum Stuhlgang bei chronischer Verstopfung angenommen. Nervenschäden in Zusammenhang mit Wirbelsäulenleiden, Zuckerkrankheit (diabetische Neuropathie) und neurologischen Erkrankungen (z.B. multiple Sklerose) können ebenso zu einer Schwäche der Schließmuskulatur führen wie die Degeneration von Nerven- und Muskelgewebe, welche den Alterungsprozess früher oder später begleitet (Beckenbodenneuropathie).
Wiewohl die genannten Innervationsstörungen in erster Linie zu motorischen Funktionsausfällen des willkürlichen Sphinkters führen, können sie doch auch mit Sensibilitätsverlusten des Kontinenzorgans einhergehen, welche z.B. die Stuhlfüllung des Mastdarms und den Verlust seines Inhalts zunächst nicht wahrnehmen lassen.

3. Kombinationen und weitere Faktoren:
Die eingehende Abklärung lässt bei vielen jener Menschen, die von F.I. betroffen sind, die Kombination mehrerer Faktoren erkennen. Von diesen seien jene exemplarisch aufgelistet, die häufig und charakteristisch sind:

  • Weibliche Betroffene, die ein oder mehrere Kinder geboren hat und in mittlerem bis höherem Lebensalter eine F.I. entwickelt. Der während der Geburt unbemerkt unter der Haut entstandene Sphinkterriss ist zunächst mit einem narbigen Defekt verheilt. Die F.I. tritt erst Jahre später ein, wenn der physiologische Alterungsprozess den noch intakten Teil des Sphinkters schwächer werden lässt.

  • Durch Operationen im Analbereich bei vorbestehendem Sphinkterschaden kann die F.I. allerdings schon früher ausgelöst werden, wie dies gelegentlich nach Haemorrhoidaloperationen jeder Methode beobachtet wird.

  • Patienten, bei denen (zumeist wegen Karzinom) das Rektum zum Teil oder zur Gänze entfernt werden musste, jedoch mit Erhaltung des Schließmuskels. Nach Rückoperation des in solchen Fällen üblicherweise angelegten Stomas (=künstlicher Ausgang) können Episoden von F.I. bedingt sein durch den Reservoirverlust in Kombination mit der operationsbedingten Schwäche des inneren Sphinkters, welche nach solchen Eingriffen gelegentlich viele Monate lang beobachtet wird („Vorderes Resektions-Syndrom")

  • Der Rektumprolaps (= Mastdarmvorfall) kann viele Zentimeter lang sein, bedeutet naturgemäß ein untaugliches Reservoir und ist stets mit einer Sphinkterschwäche verbunden. Er betrifft vorzugsweise Frauen, seltener Jugendliche, seine Entstehungsursache ist unklar.

  • Eine Durchfallserkrankung (= Diarrhoe) geht oft mit der Verschlechterung der Kontinenz für Stuhl einher; ja Diarrhoe alleine kann trotz intaktem Kontinenzorgan und kräftigem Schließmuskel auch bei sonst gesunden Menschen zu überraschenden Episoden von F.I. führen.

  • Als Faktoren für eine F.I. in hohem Lebensalter (geriatrische Betroffene) kommen weitere physische und psychische Imponderabilien hinzu: reduzierte Mobilität bei Gelenkserkrankungen und körperlicher Schwäche, Bindung an Rollstühle, andauernde Füllung des Mastdarms mit zu festem Stuhl bei chronischer Verstopfung und Bewegungsarmut (faekale Impaktion), Desorientierung im Pflegeheim, Gleichgültigkeit gegenüber der eigenen Inkontinenz bei seniler Demenz.


KLINISCHES BILD UND LEIDENSDRUCK:


Die Manifestation der F.I. reicht von gelegentlichen geringgradigen Verschmutzungen der Unterwäsche bis zu dramatischen Episoden von Stuhlverlust auch fester Konsistenz mehrmals täglich. Die für Betroffene schlimmste Situation ist der Verlust von flüssigem Stuhl, da dessen Volumen auch durch Einlagen oder Windeln nicht genügend aufgefangen wird und daher nicht zu verbergen ist.
Der hohe Leidensdruck ergibt sich aus der Peinlichkeit des Stuhlverlusts jeder Art an sich sowie aus der bedrückenden Tatsache, dass der Zeitpunkt einer Episode von F.I. nicht vorhersehbar ist, wodurch jeder Tag des Jahres von der Angst vor F.I. überschattet ist, selbst wenn Episoden sporadisch sind.
Betroffene fühlen sich gleichsam auf die Hilflosigkeit eines Säuglings reduziert, empfinden zunächst nichts als Scham und die Angst, in ihrer Umgebung (Familie, Freunde, Bekannte, Mitarbeiter) Anstoß, ja Ekel zu erregen. Zwangsläufig ziehen sie sich aus der Gesellschaft zurück, meiden Einladungen, Besuche von Veranstaltungen jeder Art und bleiben am liebsten in ihren eigenen vier Wänden, in der Nähe ihres einzigen Zufluchtsortes, ihrer Toilette. Frauen, die zumeist Betroffenen, nehmen nur die nötigsten Besorgungen wahr, und dies erst am späten Vormittag, nachdem sie den Darm mehrmals entleert haben. Diese soziale Isolierung, treffend charakterisiert durch den angloamerikanischen Ausdruck „housebound“ geht mit einer vollständigen Tabuisierung des Leidens einher: Man verschweigt, verheimlicht, teilt sich selbst den eigenen Ärzten nicht mit – letzteres auch, weil kaum einer von diesen nach F.I. fragt. Dass medizinische Hilfe durchaus möglich ist und in den meisten Fällen erfolgreich sein kann, ist Betroffenen, ihren Angehörigen und selbst manchen Ärzten unbekannt.


DIAGNOSTIK:

Der Weg zur Abklärung der individuellen F.I. wird in den meisten Fällen erst nach Jahren, manchmal Jahrzehnten des verborgenen Leidens gefunden - oft zufällig, wenn man sich informierten Ärzten oder Bekannten doch anvertraut; gezielt aufgrund von Annoncen, Vorträgen und publizistischen Maßnahmen medizinischer Gesellschaften (in Österreich: Medizinische Gesellschaft für Kontinenzhilfe Österreich = MKÖ), durch das Aufsuchen von Beratungsstellen in den Großstädten (z.B.: Kontinenzberatungsstellen der Gemeinde Wien) oder von spezialisierten Abteilungen und Ambulanzen, sowie durch die spärlich gesäten Selbsthilfegruppen.

Liegt die Diagnostik von vorneherein in den Händen von Ärztinnen und Ärzten, die große Erfahrung mit dem Thema „F.I.“ haben, so verläuft sie zügig und ist von sinnvollen Behandlungsvorschlägen gefolgt.

  • Ist das ärztliche Gespräch unter vier Augen professionell, so wird die Problematik binnen weniger Minuten enttabuisiert, das nun nicht mehr so peinlich erscheinende Ausmaß der F.I. vollständig mitgeteilt. Zur Objektivierung des Schweregrades und damit des Leidensdrucks eignen sich „Scores“, mit denen das Ausmaß der F.I. quantifiziert werden kann, wie z.B. der Wexner-Score, welcher nicht nur die Häufigkeit des Verlusts verschiedener Arten von Darminhalt berücksichtigt, sondern auch die Notwendigkeit des Tragens von Einlagen sowie den Rückzug aus dem Gesellschaftsleben.
  • Mit Gespräch und klinischer Untersuchung, einschließlich der behutsamen Austastung zur Beurteilung von Schließmuskulatur und Mastdarm, erkennt der Erfahrene in den meisten Fällen die Ursachen für die F.I.
  • Rektoskopie: Die Spiegelung des Mastdarms mit einem geraden Endoskop ist kurzstreckig, daher absolut schmerzlos und dient in erster Linie dem Ausschluss von Mastdarmtumoren als einer der seltenen Ursachen für eine F.I.
  • Apparative Untersuchungen: Diese sind ebenfalls schmerzlos und dienen der Objektivierung von Sphinkterschwäche und –defekt zur Planung der Therapie.Bei der Sphinktermanometrie werden die Druckwerte im Analkanal gemessen, mit dem analen Ultraschall werden Substanzdefekte des Sphinkterringes geortet.

Die genannten Untersuchungen werden zum Großteil in der durchaus komfortablen Links-Seitenlage durchgeführt, unter Verwendung relativ dünner Sonden, die keinerlei Schmerzen bereiten. Sie sind stets ambulant.


THERAPIE:

Auf der Grundlage von klinischen und apparativen Untersuchungen wird ein individuelles Therapiekonzept erstellt, welches immer die konservative (= nicht operative) Therapie enthält, die nur in etwa 20% der Fälle durch chirurgische oder interventionelle Maßnahmen ergänzt werden muss.

1. konservative Therapie:
Die Maßnahmen sind ebenso einfach wie auch für Laien verständlich.

  • Wesentliche Voraussetzung für eine Kontinenzverbesserung ist die Kräftigung des willkürlichen äußeren Schließmuskels durch Kontraktionsübungen. Dieses Sphinktertraining (=Beckenbodengymnastik) wird am besten unter Anleitung von einschlägig spezialisierten Physiotherapeutinnen durchgeführt. In vielen Fällen wird der Effekt durch die Anwendung von Biofeedback-Methoden gesteigert. Mit Hilfe einer während der Übung im Analkanal liegenden Sonde nehmen die Betroffenen die Aktivität der Muskelanspannung auf einem Bildschirm oder einer Skala so anschaulich wahr, dass die Kneifübungen gezielt optimiert werden können. Eine Besserung ist meist binnen 6 bis 12 Wochen zu beobachten.
  • Da flüssiger Stuhl eher verloren wird als dickbreiiger oder geformter Darminhalt, ist eine Stuhleindickung anzustreben – einerseits durch Medikamente (Loperamid), welche die Wasserresorption im Dickdarm steigern und den Transport des Darminhalts verlangsamen; andererseits durch diätetische Maßnahmen (z.B. Reis, zerquetschte Bananen, geschabter Apfel, passierte Karotten, trockene Lebensmittel wie Zwieback).
  • Schließlich kann – um dem überraschenden Verlust von Stuhl, der sich im Mastdarm befindet, vorzubeugen – dieser täglich ein- bis mehrmals gezielt entleert werden. Dies geschieht durch die Anwendung von milden Abführzäpfchen.
    Als eine in vielen Fällen effektive, weil noch drastischere Variante der regelmäßigen Darmentleerung hat sich die Einlaufmethode TAI (Trans-Anale Irrigation) erwiesen, für welche eigene Sets auf dem Markt sind.

2. Operative und interventionelle Therapie:
Wiewohl die Kontinenz durch chirurgische Eingriffe in vielen Fällen vollständig wiederhergestellt und deutlich gebessert werden kann, gilt der Grundsatz, dass es nicht möglich ist, einen „neuen Beckenboden“ zu konstruieren. Folglich muss einerseits das operative Ergebnis durch konservative Therapie auf Dauer unterstützt werden, andererseits kann es bei Wiederauftreten von Inkontinenzsymptomen nötig sein, weitere (analoge oder andere) Eingriffe neuerlich durchzuführen, die allesamt die kontinuierliche Aufrechterhaltung einer akzeptablen Kontinenz zum Ziel haben. Die Durchführung der verschiedenen Interventionen sollte chirurgischen Zentren vorbehalten sein, welche aufgrund genügend hoher Fallzahlen auch eine ausreichende Expertise bieten können.

  • Einfach und etabliert sind jene Operationen, welche die autochthone Schließmuskulatur so gut wie möglich wieder herstellen, sei es durch die häufig indizierte Wiedervereinigung von Muskelstümpfen, welche durch einen narbigen Defekt getrennt sind (Sphincter repair), sei es durch Raffung noch vorhandener intakter aber schwacher Muskelbündel (Postanal repair) – letzterer fallweise kombiniert mit lokalen Verfahren zur Behebung eines Mastdarmvorfalls (perineale Operationen nach Delorme oder Altemeier). Diese Operationen gehen nicht mit Bauchschnitt einher, sind wenig belastend und haben unter guten Voraussetzungen Erfolge in 80% der Fälle.
  • Die gründlichste Operation bei Mastdarmvorfall ist die Fixierung des Mastdarmes am Kreuzbein (transabdominelle Rektopexie) im kleinen Becken, welche zumeist mit laparoskopischer Technik durchgeführt wird.
  • Bei Versagen oder Sinnlosigkeit „einfacher Operationen“ werden extrem selten Eingriffe ins Auge gefasst, die einen hohen technischen Aufwand haben. Dazu gehört der Ersatz der Schließmuskulatur durch einen Skelettmuskel (Musculus gracilis vom Oberschenkel; „Gracilisplastik“), dessen Eigenschaften durch Elektrostimulation erst an seine neue Funktion am Beckenboden angepasst werden müssen. Noch begrenzte Erfahrungen bestehen mit dem künstlichen Schließmuskel (artificial bowel sphincter = ABS), einer flüssigkeitsgefüllten Kunststoffmanschette, um den Analkanal herum implantiert und durch eine ebenfalls unter der Haut befindliche Pumpe auf Knopfdruck so zur Erschlaffung zu bringen, dass in der Folge Darminhalt entleert werden kann. Ähnlich wirkt das nun im Erprobungsstadium befindliche Analband. Methoden, bei denen Kunststoff um die Analöffnung platziert wird, sind häufig von Revisionsoperationen gefolgt und bedingen in den meisten Fällen einen künstlichen Ausgang während der ersten Wochen nach ihrer Einpflanzung.
    Zunehmend bewährt hat sich die sakrale Nervenstimulation (SNS, sakrale Neuromodulation = SNM), bei der Elektroden in jene Nervenwurzeln eingebracht werden, die eine dauerhafte Kontraktion des äußeren Schließmuskels bewirken und die mit einem unter der Haut befindlichen Schrittmacher verbunden sind. Im Gegensatz zum Schließmuskelersatz mit Kunststoff, ist diese Methode ist nun etabliert, weil nahezu komplikationsfrei und in einem hohen Prozentsatz erfolgreich.
  • Eine einfache Intervention zur Kontinenzverbesserung ist die Injektion von im Gewebe verbleibenden Substanzen („bulking agents“) unter die Haut des Analkanals, wodurch dieser verengt wird.
  • In jenen, glücklicherweise seltenen, Fällen, in denen konservative und operative Behandlungsversuche völlig versagen, kann ein künstlicher Darmausgang (= Stoma) segensreich Abhilfe schaffen. Erfahrungsgemäß wird diese Lösung selbst bei schwerer F.I. von Patienten zunächst strikt abgelehnt, und sollte daher erst nach reiflicher Erwägung angesprochen und angeboten werden.


ZUSAMMENFASSUNG:


Von Stuhlinkontinenz betroffene Menschen sind mit ihrem Schicksal keinesfalls alleine, jedoch aufgrund der mit ihr einhergehenden Verschwiegenheit und Tabuisierung extrem isoliert.
Die Diagnostik ist verhältnismäßig einfach und immer schmerzlos.
Die konservative Therapie vermag in 80% der Fälle zu heilen oder zu lindern.
Betroffene, die zusätzlich einer Operation bedürfen, können in mehr als 50% der Fälle mit guten bis sehr guten Erfolgen rechnen.

Anregungen, Ergänzungen und Rückfragen zum Thema der Stuhlinkontinenz bitte zu richten an:
M. Wunderlich über info@kontinenzgesellschaft.at

 

 

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